A pandemia que vivemos atualmente mudou a rotina da maior parte dos brasileiros. Por conta do isolamento social, indicado pelas autoridades de saúde, e até mesmo por medo de contrair a COVID-19, o dia a dia ficou com uma “cara” diferente. E para aqueles que enfrentam um câncer ainda tem a questão: como fica meu tratamento durante a pandemia do coronavírus?

Para evitar as idas desnecessárias ao hospital e, assim, impedir a contaminação pelo coronavírus nestes pacientes que fazem parte do grupo de risco, algumas mudanças ocorreram nos protocolos terapêuticos da Onco-Hematologia, como o adiamento de consultas, tratamentos e exames. Claro, tudo isso gerou muitas dúvidas. Então, separei algumas informações importantes, que irão lhe ajudar neste momento.

Diagnóstico não pode parar

Quanto ao diagnóstico, é unânime a opinião de que não pode deixar de ser realizado de maneira alguma! Os cânceres no geral são casos de urgência e quanto antes forem descobertos, melhores serão as chances do paciente ter resultados positivos no tratamento. Então, se apresentar sinais diferentes em seu corpo, procure um médico!

Exames – Fazer ou não fazer?

Alguns exames diagnósticos, via biópsia de medula óssea e hemograma, por exemplo, devem ser realizados mesmo em momento de pandemia. Como vimos, o câncer não espera o coronavírus passar! Agora, exames de manutenção/acompanhamento, como é o caso do PCR em pacientes com LMC, podem ser adiados sem afetar a qualidade de vida. Só importante salientar que cada paciente será avaliado por ser médico de maneira individual.

Tratamento – Saiba como fica durante a pandemia

Embora pareça estranho, sim, é possível adiar alguns tratamentos do câncer neste momento da pandemia. Até mesmo o transplante de medula óssea pode aguardar. Tudo o que pudermos fazer para poupar o paciente com câncer do sangue de correr riscos, faremos! Vejam aqui algumas indicações:

LINFOMAS

• Linfomas não-Hodgkin agressivos

Os protocolos clássicos continuam indicados. Regimes orais, como por exemplo com a lenalidomida, estão sendo utilizados em pacientes recidivados. Ainda no caso dos paciente refratários aos linfomas não-Hodgkin agressivos, continua-se oferecendo quimioterapia de primeira linha em alta dose e o transplante de medula óssea autólogo. Dentre as preocupações observadas está o uso do filgrastim, que pode exacerbar os efeitos respiratórios da infecção por COVID-19, mas até o momento nada científicamente comprovado.

• Linfomas não-Hodgkin indolentes

Estes linfomas têm uma evolução mais lenta, então neste momento o início do tratamento pode esperar. Mas, é claro, o acompanhamento médico continuará sendo necessário! Neste caso, o tratamento só será indicado caso o paciente seja sintomático. Naqueles pacientes que já iniciaram o tratamento, por conta do coronavírus, é possível mudar para opções orais, como por exemplo o Ibrutinibe. Assim, é possível limitar o número de visitas ao ambulatório. Nos pacientes com linfomas indolentes recidivados, o tratamento só será indicado quando aparecerem sintomas.

• Linfomas de Hodgkin

No geral, a abordagem de tratamento para o linfoma de Hodgkin ainda não foi impactada significamente no cenário da linha de frente. O tratamento continua sendo indicado em fases iniciais e avançadas, com protocolos como o ABVD e radioterapia.

LEUCEMIAS

• Leucemia linfoide aguda

Para os pacientes com LLA, o teste para a COVID-19 é recomendado antes do início da quimioterapia intensiva, independentemente dos sintomas. Se forem positivos, o tratamento será adiado – mas a terapia intratecal poderá ser aplicada se houver sintomas no Sistema Nervoso Central (SNC). Se o exame der negativo, o tratamento padrão, com quimioterapia, deve ser prontamento iniciado. Na LLA Ph+, o uso dos inibidores de tirosinoquinase é favorecido à indução agressiva de quimioterapia. Já na LLA em recidiva, será necessário realizar o tratamento, utilizando medicamentos via ambulatório, sem necessidade de internação.

• Leucemia mieloide aguda

Na LMA, a quimioterapia de indução intensiva deve ser oferecida, mesmo durante a pandemia. Também será necessário realizar o teste para a COVID-19 e, caso positivo, o tratamento será adiado. A terapia de consolidação/pós-remissão com citarabina em altas doses deve continuar a ser oferecida aos pacientes em remissão completa. O tranplante de medula óssea alogênico, se indicado, deverá ser realizado.

• Leucemia linfoide crônica

Em geral, os pacientes com LLC são considerados de alto risco para infecções. Isso acontece por conta da imunodeficiência e resposta imunológica inadequada a infecções. No entanto, no momento, não há evidências indicando uma incidência maior pela COVID-19. Para aqueles pacientes que têm indicação de tratamento, o aconselhado é adiá-lo durante este momento. Pacientes em estadiamentos mais avançados terá indicação para tratamentos orais, com o Ibrutinibe, por exemplo.

• Leucemia mieloide crônica

O tratamento da LMC é realizado com os inibidores da tirosina quinase, medicamentos orais, por isso não é preciso ir ao centro de tratamento para a aplicação. Já a realização dos exames de manutenção (PCR), neste momento, deve ser evitada.

 MIELOMA MÚLTIPLO

Pacientes com doença ativa precisam de tratamento para evitar complicações, mesmo durante o coronavírus. No entanto, o tratamento pode ser individualizado para limitar a exposição adicional à COVID-19. Recomendamos iniciar a terapia tripla com bortezomibe, lenalidomida e dexametasona. Pacientes idosos podem começar com o protocolo VRD ou daratumumab. Como o risco de recidiva do mieloma múltiplo é maior sem tratamento, não recomendamos interromper a terapia de manutenção. Neste caso, a indicação é usar a lenalidomida. Para pacientes elegíveis ao transplante de medula óssea autólogo, recomenda-se adiar o procedimento neste momento.

Telemedicina é opção

A telemedicina é uma importante ferramenta que foi aprovada no Brasil justamente por conta da COVID-19, e que pode ser amplamente usada pelos pacientes para tirar dúvidas diretamente com o seu especialista, sem precisar sair de casa. Entenda melhor na matéria Telemedicina – Você pode falar com seu médico, mesmo estando em casa

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A leucemia mieloide crônica (LMC) é, sem sombra de dúvidas, um dos tipos de cânceres que recebe um dos tratamentos mais revolucionários e efetivos atualmente. Com a chegada dos inibidores da tirosina quinase é possível afirmar que, mais de 90% dos pacientes, vive muito bem e em remissão completa da doença.

Mas nem sempre foi assim. Nesta matéria, vamos viajar no tempo e entender o passo a passo desta importante evolução terapêutica.

O que é a LMC

Este tipo de câncer tem início na medula óssea, quando os glóbulos brancos do tipo mieloide sofrem uma alteração genética e passam a se multiplicar de maneira descontrolada. A translocação (fusão de uma parte de um cromossomo em outro cromossomo) entre os cromossomos 9 e 22, denominado cromossomo Philadelfia (Ph+) gera um novo gene, o BCR-ABL, que é responsável pelo desenvolvimento da doença.

Por ser uma doença crônica, de evolução lenta, muitas vezes o paciente não apresenta queixas. Mas como principais sinais e sintomas da LMC podemos listar:

• Palidez, cansaço e mal-estar, por conta da anemia
• Desconforto no lado esquerdo do abdômen, decorrente do aumento do baço
• Perda de peso sem motivo aparente
• Infecções e febre constantes
• Hematomas pelo corpo, devido as alterações das plaquetas
• Suor noturno
• Dores ósseas

LMC e seu tratamento revolucionário

 Muitas linhas de tratamento foram utilizadas no passado até chegarmos aos protocolos atuais.

Década de 20: radioterapia era a solução

Como vimos, o baço sofre um importante aumento na maioria dos pacientes e desta forma era o foco terapêutico naquela época, quando não havia técnologia e conhecimentos profundos sobre a LMC. A radioterapia esplênica passou a ser usada a partir da década de 20 e permaneceu como terapia padrão por mais de 50 anos! Entretanto, sua eficácia era baixa e, infelizmente, o número de óbitos altíssimo.

Anos 60: hidroxiureia começa a ser parte do protocolo terapêutico

Em 1960, o busulfan, um agente antineoplásico para células cancerígenas, passou a ser usado no combate à LMC. Mas ele estava relacionado com grande toxicidade. Em seguida a hidroxiureia foi incorporada às opções terapêuticas, demonstrando resultados melhores, com maior tolerância pelos pacientes. Estes medicamentos serviam para controlar a doença, porém não interferiam diretamente na biologia dela (o cromossomo Ph), fazendo com que o desenvolvimento da LMC continuasse normalmente e impactando negativamente na sobrevida do paciente. Atualmente, a hidroxiureia pode ser utilizada como ponte para um tratamento mais eficaz.

Anos 80: Interferon passa a ser nova aposta para a LMC

Com a chegada do Interferon-alfa, os médicos passaram a perceber que o medicamento apresentava respostas hematológicas e citogenéticas positivas no combate à LMC, tanto parciais como completas, consequentemente com melhores taxas de sobrevida. Desta forma, passou-se a utilizá-lo em combinação com a hidroxiureia e busulfan.

Na década de 80 também tiveram início os primeiros estudos com o transplante de medula óssea alogênico (com doador HLA 100% compatível). Essa foi considerada a primeira modalidade curativa e resultava em até cinco anos de sobrevida para cerca de 60% dos casos.

E foi em 1986 que, após diversas pesquisas, descobriu-se o gene BCR-ABL. Porém, ainda não se sabia ao certo sobre seu papel na LMC, o que anos a frente, traria um enorme impacto para Hematologia e, consequentemente, para a vida dos pacientes.

Anos 90: TMO assume a liderança como opção de tratamento

Devido aos resultados animadores, o transplante de medula óssea passou a ser indicado para todos os pacientes com menos de 50 anos e com doadores compatíveis, os quais poderiam ou não fazer parte da família. Interferon e hidroxiureia continuavam a ser utilizados também, agora com mais um medicamento de apoio: a citarabina.

Anos 2.000: uma nova era começa com os inibidores da tirosina quinase

Depois de muito estudo e testes com resultados amplamente positivos, em 2001 foi apresentado ao Brasil e ao mundo o mesilato de imatinibe, o primeiro inibidor da tirosina quinase. O que isso significou? Uma revolução histórica na Onco-Hematologia e uma nova expetativa de vida para os pacientes!

Como vimos, pacientes com LMC possuem um novo gene, o BCR-ABL, que codifica uma proteína com uma atividade chamada tirosina quinase. Esta proteína, por sua vez, está relacionada a diversos processos fundamentais, como a proliferação, diferenciação, mobilidade e sobrevivênvia/morte celular.

Essa terapia-alvo age diretamente nas células acometidas, levando à resposta citogenética e molecular para a maioria dos pacientes. Assim, o imatinibe passou a ser o tratamento padrão para LMC.

Em 2006, um novo inibidor da tirosina quinase chegou para trazer esperanças àqueles que não apresentavam respostas satisfatórias ao imatinibe. O dasatinibe, indicado inicialmente àqueles com resistência ou intolerância à primeira opção, demonstrou sua eficácia e logo passou a ser utilizado como opção de primeira-linha também, inclusive no Brasil.

Logo em seguida, em 2007, mais um inibidor da tirosina quinase foi apresentado. O nilotinibe também seguiu o mesmo caminho. Primeiramente indicado para aqueles sem resposta aos demais, e após resultados surpreendentes, passou a integrar o grupo de tratamento de primeira-linha aqui no país.

Em 2012, foi a vez do bosutinibe ser aprovado pelo FDA, órgão regulatório norte-ameriano, para uso em pacientes com a LMC Ph+ em fase acelerada ou blástica (forma aguda e mais grave da doença), e aos com resistência ou intolerância às terapias anteriores. Mas, nos estudos, esta terapia-alvo mostrou-se 30 vezes mais potente que o imatinibe e, em 2017, passou a ser usada nos Estados Unidos em pacientes recém-diagnosticados. Em 2015, o FDA autorizou o uso do ponatinibe em pacientes com LMC Ph+ em fase crônica, acelerada ou blástica, que sejam resistentes às primeiras-linhas de tratamento. Estes dois últimos ainda não foram aprovados no Brasil.

Estou em remissão completa, posso parar o meu tratamento?

Como vimos, são várias as opções de inibidores da tirosina quinase que possibilitam a remissão completa da LMC em grande parte dos casos. E com isso, muitos pacientes que há anos apresentam respostas moleculares e citogenéticas completas passam a ser perguntar: será que realmente preciso continuar o meu tratamento? Ou será que já estou curado?

A resposta é bem simples: sim, até o momento todos os pacientes com LMC Ph+ devem continuar o tratamento e jamais interrompe-lo por conta própria.

Embora existam diversos estudos satisfatórios sobre interrupção de tratamento, ainda não há uma recomendação formal em nosso país para tal, com exceção do cenário científico. Ou seja, recomenda-se discutir com seu médico sobre os benefícios desta decisão.

Em conclusão, os inibidores de tirosina quinase são considerados um divisor de águas na história da LMC, possibilitando excelentes respostas, qualidade e expectativa de vida aos nossos pacientes. Sua interrupção é viável, porém ainda se encontra em discussão.

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Estamos em pleno Fevereiro Laranja, mês da conscientização sobre a leucemia. De acordo com os dados lançados pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), somente este ano, 10.810 novos casos da doença serão diagnosticados.

A leucemia não escolhe sexo, classe social ou idade. Qualquer pessoa pode receber o diagnóstico, por isso é importante ficar atento às mudanças do corpo.

O que é leucemia

Tipo de câncer que tem início na medula óssea, a leucemia acontece por conta de mudanças genéticas nas células de defesa do organismo, os glóbulos brancos. Estas células podem ser divididas em mieloides e linfoides, o que já cria uma “separação’ entre as leucemias. Outro ponto importante é que a leucemia pode ser crônica (de evolução mais lenta) e aguda (de evolução mais rápida).

Assim, os principais tipos de leucemias são:

• Leucemia mieloide aguda (LMA)
• Leucemia mieloide crônica (LMC)
• Leucemia linfoide aguda (LLA)
• Leucemia linfoide crônica (LLC)

Leucemias agudas

Como vimos, este tipo da doença tem uma evolução rápida e pode, a depender do caso, apresentar-se de forma agressiva. Sua principal característica é a existência predominante de células-tronco imaturas com defeitos (que não conseguiram amadurecer e transformar-se em outras células) na medula óssea, também conhecidas por blastos anômalos.

A LLA é o tipo de leucemia mais comum em crianças e costuma responder muito bem ao tratamento. Para se ter uma ideia, cerca de 90% dos casos pode chegar à remissão completa. Já em adultos, este tipo da doença pode ser um pouco mais agressiva, mas com os avanços da ciência, também é possível tratar e obter bons resultados.

A LMA, por sua vez, pode ser dividida em diversos subtipos, por conta de suas inúmeras alterações genéticas. Em adultos, os resultados no tratamento são promissores. Nas crianças, ela pode ser um pouco mais complicada, mas há possibilidade de remissão.

Como tratamentos é possível usar a quimioterapia, imunoterapia e também o transplante de medula óssea.

 Leucemias crônicas

Já nas leucemias crônicas, as células-tronco até conseguem passar pelo processo de maturação, mas por conta de um erro genético, elas começam a se reproduzir de maneira descontrolada na medula óssea.

A LMC Ph+ é hoje um dos tipos de cânceres com melhores respostas ao tratamento. Por meio de inibidores da tirosina quinase, a maior parte dos pacientes entram em remissão total da doença.

Já a LLC carrega uma curiosidade: nem todos os pacientes precisam de tratamento na fase inicial. Sim é isso mesmo que você está lendo. Embora seja considerada um câncer, em muitos casos ela não representa um perigo à saúde. Por isso, apenas o acompanhamento médico pode ser indicado. Quando o tratamento passa a ser opção, quimioterapia, imunoterapia e transplante de medula óssea podem ser indicados.

Quais os sintomas da leucemia? A importância do diagnóstico precoce

Descobrir a leucemia logo no início é fundamental para que o paciente possa ter mais chances de apresentar melhores resultados no tratamento. Mas para isso é muito importante ficar atento aos sintomas da leucemia. Hematomas, sangramentos, dores ósseas e emagrecimento sem motivo aparente são alguns deles. A lista completa você pode ver aqui.

É importante mencionar que um simples hemograma pode já mostrar as alterações celulares. Mas somente o onco-hematologista, especialista em leucemias, é quem fará o diagnóstico.

Leucemia tem cura! Novidades nos tratamentos

Os avanços da ciência não param e isso, definitivamente, é uma boa notícia! O CAR-T Cell chega como uma grande promessa de tratamento para leucemia, como a LLA de células B em pacientes com até 25 anos e que já tiveram uma recidiva.

No ASH 2020, maior evento de inovações em tratamentos para cânceres do sangue, foram apresentadas novas combinações de drogas para pacientes que apresentam maior fragilidade às opções existentes, como o uso da Azacitidina, Decitabina, Venetoclax, Midostaurin e Ivodinesib, além de focar na individualização, com as terapias alvo. A ideia é cada vez mais olhar para as particularidades de cada indivíduo, ao invés de seguir uma única padronização.

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